26岁的小叶因身患脑胶质母细胞瘤，去年先后住院4次，购买院外特药并接受质子治疗，累计花费高达102万元。幸运的是，连续两年投保的上海城市定制型商业补充医疗保险“沪惠保”发挥了关键作用，赔付约67万元，极大减轻了经济负担。

这样的故事不胜枚举。“沪惠保”作为全国参保人数规模最大的惠民保项目，四年累计参保人数已突破2600万人次。截至2025年3月底，累计赔付金额超22亿元，惠及几十万家庭。

4月22日，2025年度“沪惠保”正式开启投保窗口，截止时间为2025年6月30日，保障期限为2025年7月1日至2026年6月30日。升级后的“沪惠保”对投保人吸引力何在？

“加量不加价”。2025版“沪惠保”继续向上海基本医保参保人员开放，不限户籍、年龄、职业、健康状况，保费维持129元/人。

保障内容方面，五大保障责任项包括特定住院自费医疗费用保险金、国内特定高额药品费用保险金、质子重离子医疗保险金、海外特殊药品费用保险金以及CAR-T治疗药品费用保险金，起付线、赔付比例与上年一致，最高享310万元医疗保障。

与2024年相比，2025年度“沪惠保”实现“一增、一享”，保障责任力度更强，健康服务覆盖面更广。国内特药种类由41种扩增至48种，海外特药部分药品更新，CAR-T治疗药品由3个扩增至4个。服务体验持续优化，新增原研药9折保供服务。

2025年度“沪惠保”个人账户家庭共济实现扩围，支持使用医保个人账户余额为本人及多位近亲属投保。还将上线“沪惠保—普惠特定疾病保险”，提供更多选择。

2025版“沪惠保”由上海市医疗保障局指导，国家金融监督管理总局上海监管局监督，上海市大数据中心提供技术支持，由中国太保寿险首席承保，联合多家保司共同承保。

镁信健康连续五年为沪惠保提供特药服务支持，已助力沪惠保完成18477件特药理赔申请，赔付金额超3.5亿元。“沪惠保”是连接医保与商保的重要一环，为上海市民健康保驾护航。

上海医疗资源世界一流，保障体系完善，但自费支出对许多家庭仍是经济压力。“沪惠保”自2021年推出以来，始终坚持“政府指导、商业运作、惠民利民”原则，已成为上海市普惠金融的重要实践。

“沪惠保”升级主动理赔服务，电子诊疗数据应用率提升至90%，平均结案时效优化至当天完成。还打通上海市质子重离子医院直赔服务，为93位参保人提供约1630万元垫付赔款。

上海财经大学粟芳教授建议，老年人和既往症人群参加“沪惠保”；年轻人和健康者首选长期百万医疗险，同时补充“沪惠保”。

“沪惠保”等惠民保产品的可持续性问题受到市场关注。对外经济贸易大学龙格提出七点建议：保费划分年龄段、大幅降低免赔额、设计分段报销比例、持续优化特药目录、提供持续参保和无理赔优待、适当定义既往症、引入健康风险减量管理。

镁信健康相关负责人指出，惠民保的可持续发展需政府部门、保险公司、第三方、药企、再保险公司等共同努力。

筹资端方面，可探索升级产品责任，促进参保和续保；支付端方面，建立商保目录管理机制；服务端方面，设计高频且有价值的健康管理服务。

复旦大学许闲强调，惠民保推出后，承保险企在当地商业健康险年保费收入提升约15%，特药责任引入也对新投保重疾险保额选取起正向促进作用。

惠民保不仅以低廉价格为民众提供健康保障，还起到教育和筛选作用，促进社商融合进程。

（文章来源：国际金融报）