在我国多层次医疗保障体系下，医保通过“保基本、广覆盖”的原则为广大群众提供了基本的医疗保障。不过，随着人民生活水平的提升和医疗需求的不断释放，传统医保支付方式在控制医疗费用和资源利用上面临巨大挑战。为应对这一挑战，我国逐步推进了按疾病诊断相关分组（DRG）和按病种分值付费（DIP）的支付方式改革（下称“DRG/DIP改革”）。尽管DRG/DIP改革有效控费了，却也引发患者用药与医疗服务受限等问题。

　　因此，商业健康保险正积极适应DRG/DIP改革。近日，中国保险行业协会组织研讨商业健康保险药品目录（以下简称“商保目录”）工作事宜，推进行业商业健康保险药品目录体系建设，以实现商业健康保险与基本医保形成“错位互补”，满足公众对原研药、创新药等服务的需求。此举不仅有助于缓解医保支付压力，还能提升公众的医疗保障水平。

　　此外，在DRG/DIP改革推动下，多家险企竞相布局中高端医疗险，覆盖特需医疗、外购药等场景，试图在医保“保基本”之外开辟差异化赛道。业内人士分析指出，在老龄化加剧与医保控费刚性约束下，商业健康险正逐步向精准化、高端化跃迁，驱动健康险市场从价格竞争转向服务生态之争。这将为消费者提供更多样化、更高品质的医疗保障选择。

　　传统医保困境催生DRG/DIP改革浪潮

　　医保以“保基本、广覆盖”为原则，为广大群众提供了基本、可靠和安全的医疗保障。但随着人民生活水平的不断提高，看病就医的刚性需求被逐渐释放，传统医保支付方式按项目付费易滋生过度医疗行为，造成医疗资源的浪费和医保基金安全风险。为提高医保基金平稳健康运行的可预期性，我国逐步开展了DRG/DIP改革。

　　DRG/DIP支付方式下，具有相似病症的患者被分为一组，医保基金对同组患者确定相同的费用标准，从而激励医院控制诊疗费用。然而，这也在一定程度上限制了患者使用自费药和享受更优质的医疗服务。面对DRG/DIP改革带来的控费压力，医院倾向于优先使用医保目录内药品，导致部分患者需自费或通过院外渠道获取创新药、原研药。

　　构建商保目录填补医保外需求缺口

　　为满足公众对原研药、创新药等高品质医疗的需求，通过建立与医保支付标准相衔接的商保目录，商业保险产品可以实现与公共医保的有效对接。2025年2月19日，中国保险行业协会组织部分保险公司召开座谈会，积极研究商保目录工作事宜，推进行业商保目录体系建设。这将有助于提升商业保险的保障水平，满足消费者多层次、个性化的保障需求。

　　平安健康保险股份有限公司相关负责人表示，基本医保是人民的兜底保障，而商业健康保险基于市场需求定价。本次推进商保目录体系建设就是把选择权交给客户，让客户可以根据自身支付意愿和保障需求来选择不同类型的产品。同时，新华保险和太平人寿等保险公司也表示将全力配合保险行业协会的相关工作，推动商业健康保险药品目录建设工作落到实处。

　　中端医疗险跨越医保限制

　　在推进行业商保目录体系建设的同时，保险行业也在探索如何适应医保支付方式改革。近期，多家保险公司先后推出了各自的中端医疗险产品，以覆盖更广泛的医疗服务和药品范围。这些中端医疗险产品不受医保约束，能够免受DRG/DIP限制，使患者享受更为优质的治疗。

　　华泰证券非银首席分析师李健预测，未来医保和商保或形成“错位发展”的态势。中端医疗险受益较多，有望在未来几年有长足发展。这将为消费者提供更多样化、更高品质的医疗保障选择，满足其对医疗服务和药品的更高需求。

（文章来源：21世纪经济报道）