南方财经全媒体记者孙诗卉上海报道

　　一次就医、一张处方……在常人眼中，药品与患者似乎通过如此简单的链接就可以匹配联通，但事实却并非如此。一颗药到患者手中，要跨越生产端（药企）、医疗服务提供端（医院、医生）、支付端、零售端（药房）等诸多环节，还要面对公立、社会办医、国际等不同等级医院，以及医保、不同的商业医疗险、不同城市惠民保等支付方。

　　中国太平洋人寿原董事长、保险服务生态网络（Insurance Service Ecosystem, ISE）发起人徐敬惠在接受专访时表示，过去十年，中国在创新药研发上取得了突破，但支付体系不变革，创新药的价值就难以触达患者。商业健康保险作为市场化机制的重要组成，应成为创新药普及的加速器。

　　6月9日，中办、国办印发《关于进一步保障和改善民生着力解决群众急难愁盼的意见》，要求完善基本医疗保险药品目录调整机制，制定出台商业健康保险创新药品目录。

　　商业健康险角色初显

　　当前，我国商业健康保险对创新药的保障进行了诸多尝试。其中，惠民保和百万医疗险通过目录化产品设计提供保障，中高端医疗险对所有费用提供保障，重疾险提供间接费用支持，带病体特病特药保险为特定患病群体提供保障。

　　据《中国创新药械多元支付白皮书》显示，2024年中国创新药械市场规模达1620亿元，同比增长16%。但商业健康保险的支付占比仅为7.7%，远低于患者自费和医保支付。

　　徐敬惠坦言，商业健康保险在创新药械的支付体系中已扮演重要作用，但空间巨大。尤其对于临床价值大、处于生命初期、研发成本未回收的创新药械，商业健康保险需发挥更主要支付方的角色。

　　参考《白皮书》，若以国际先进水平为参考，将患者自费比例降低至20%，医保保持44%的支付比例，商业健康保险的承担份额将上升至36%左右。以此测算，到2035年商业健康保险在创新药市场的支付规模有望超过4400亿元。

　　徐敬惠指出，商业健康保险在创新药普及中的意义不仅是“补充”，更是“连接”与“优化”的角色。

　　对于药企而言，商业健康保险引入市场化机制，有助于推动“以价值为导向”的药械准入和支付制度。对于老百姓而言，尤其在癌症、罕见病等治疗场景中，商业健康保险已成为患者支付的稳定支撑来源。

　　2024年9月，《国务院关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》中指出，要提升健康保险服务保障水平，扩大健康保险覆盖面，丰富商业医疗保险产品形式，将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入保障范围。

　　支付路径碎片化待解

　　然而，商业健康保险对创新药支付的路径仍较碎片化。徐敬惠认为，商业健康保险销售效率低，总保费规模有限，需加强市场教育与推广，提升知晓度、认可度和购买潜力。

　　同时，商业健康保险对创新药的保障供给有待扩充，现有主流险种对创新药械责任纳入不足，面向带病体人群的医疗险产品供给不足，商业医疗险的设计及定价缺乏权威数据支撑。

　　此外，创新药的保障责任管理粗放，运营机制有待优化。商业医疗险仅通过特药责任提供保障，没有针对创新药设置专门的目录管理。

　　徐敬惠坦言，上述问题与市场上缺乏标准化健康险产品有关。需推进商保药械目录、专家医生网络、疾病诊疗路径、商保药械供应链等基础设施建设。

　　徐敬惠进一步指出，商业健康保险在支付便捷性和用户服务获得感上仍需突破，特别是传统保险理赔端口，用户体验感需加强。随着AI技术迭代，保险产品在营销策略、精算定价、核保核赔优化等方面都可进一步加强。

　　还要加强医药行业与保险行业的产业协同，推动创新药支付结构优化，共同探索风险共付、共担机制，让大健康产业链各方参与进来，形成良性生态循环。

　　制度协同与科技赋能并举

　　徐敬惠认为，要释放商业健康保险对创新药的支付潜力，需积极推动商保目录的制定。药品目录是商业健康保险实现有效支付的重要管理工具，能够减少理赔争议，增加产品透明度，为商业保险公司运营管理提供有效抓手。

　　与药企共担支付风险，是商业保险公司愿意承接高价药的前提。应调动药企参与商业健康险的风险共担，促进医药产业和保险行业的深度融合，鼓励医保+商保+药企联合试点机制。

　　据《白皮书》显示，当前创新药相关商保赔付中，疾病险占50%、百万医疗险22%、惠民保15%、特病特药险8%、高端医疗险与特病险共占9%。

　　徐敬惠分析称，应适当调整现有产品对创新药的保障责任，通过标准化目录制定为新疗法、新技术、新药械提供保障；关注老年群体、带病群体、中产群体组成的增量市场，积极开发特病特药险、药品专项险、中高端医疗险。

　　此外，徐敬惠呼吁建立商保诊疗共识和专家医生网络，发挥数字中台与AI能力优势，提升用户体验。

（文章来源：21世纪经济报道）