近日，上海金融监管局、上海市医保局等七部门联合发布《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》（简称《若干措施》），以五方面18条措施强化商业健康保险与基本医保的协同，加速创新药械普及应用，推动生物医药产业高质量发展。

　　上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林对21世纪经济报道记者表示，这18条措施是上海推动商业健康保险与生物医药产业协同发展的重要探索，也是商保衔接基本医疗保险的重要探索，具有很强的前瞻性和务实性。同时，这18条措施也是对2023年上海支持创新药械发展的28条措施的深化升级。

　　“18条措施系统构建了商业健康保险与生物医药产业创新‘双向赋能’的机制，从产品创新、支付机制、服务模式到监管创新等多方面、多维度进行布局，有利于提升市民的健康保障获得感，完善多层次医疗保障体系。”金春林说。

　　众惠财产相互保险社首席健康官、医疗健康合作中心总经理衡量向21世纪经济报道记者指出，上海发布的这18条措施，是对国家多层次医疗保障体系建设及创新药发展战略的有力践行。在政策具体落地时，也需要解决一些难点，比如明确“创新药”范围，明确谈判及合作机制等。

亮点纷呈

　　作为全国首个系统性构建商业健康保险与生物医药产业创新“双向赋能”机制的政策文件，《若干措施》推出的18条在支付机制、数据赋能、服务模式、监管创新等方面亮点显著。

　　在支付机制方面，《若干措施》提出探索建立医保支付、商保赔付、慈善组织参与、药企主动分担等多元支付和多方协同机制，加快创新药械临床应用。

　　他进一步指出，《若干措施》明确了商保创新药目录内药品不计入基本医保自费率指标，鼓励医疗机构使用医保目录内的创新药械，不适合按病种标准支付的，支持医疗机构自主申报特例单议，一定程度上解决了医疗机构使用创新药的顾虑，促进药品的临床使用。

　　“另外，《若干措施》特别提及探索保险机构与药企形成集体采购药价谈判、新药上市沟通、按疗效付费、分期支付等机制，提升创新药械的可及性和可负担性。”金春林表示。

　　支付方式上也有一些亮点值得关注，“允许个账划扣，尤其是开放个账可购买团体健康保险，极大提升了支付便利性，能有效覆盖更多投保人群。”衡量指出。

　　在数据赋能层面，《若干措施》提出升级卫生健康数据共享功能，为商保产品设计、精算定价、风险评估提供数据支持。

　　“通过医保数据共享，将创新药械适配的疾病及适应症范围、临床试验数据作为保险公司定价参考，鼓励医疗机构、药企及时提供相关数据，为‘一老一小’、‘带病慢病’等特定群体精准定价提供基础，将有效推动保险产品多元化发展。”衡量说。

　　在服务模式方面，《若干措施》体现了全周期健康管理服务的理念，鼓励商保与医疗机构、家庭医生合作，提供预防、诊断、治疗、康复、慢病管理等全周期服务。

　　在监管创新方面，《若干措施》提出，探索建立“监管沙盒”试点机制，对带病体保险等创新型商业健康保险产品，开展创新试点。

如何落地？

　　在政策落地的过程中需要解决一些难点，衡量指出，一是政策提出保险机构与药企探索“按疗效付费”“分期支付”等机制，但在构建谈判及合作机制方面，还需要进一步深入探索。

　　二是需明确“创新药”范围，避免模糊化导致商保目录纳入失衡，从而引发赔付风险。

　　三是城市定制性保险纳入创新药后，需平衡好保费收入、赔付支出、保障范围与服务质量等多方面关系。

　　金春林向记者表示，在落地的过程中，首先要关注数据安全，尤其是数据共享涉及大量的个人信息和医疗数据，如何确保医疗、医保和商保数据的安全非常关键。

　　其次要关注各部门之间利益的协调，因为很多政策涉及医保局、金融监管局、卫健委、药企、保险机构、患者等多方，所以在政策落地时可能会存在各方利益不一致的情况，要加强顶层设计，由一个主要负责人推动。

　　“我认为有顶层设计，多部门配合，领导干部真抓实干对政策的落地至关重要。”金春林强调，要设立专门的跨部门协调小组和工作联席会议制度，加强部门之间的协调与沟通，明确各部门的职责分工，同时制定详细的工作清单时间表，加强监督考核，对部门的分目标责任到人。

　　2023年7月，上海出台《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，今年，上海又以《若干措施》走在全国支持商保发展，助力医疗产业创新的前列。

　　金春林指出，《若干措施》对其他地区也有一定的借鉴意义，首先是多部门协同，另外，在数据共享方面也值得借鉴。

（文章来源：21世纪经济报道）