在上海某科技大厂工作的陈志因日常压力较大，被确诊为中度焦虑，需每日服用辉瑞生产的精神药物舍曲林。他称从今年开始，常去的三甲医院开不到进口版舍曲林，只有国产版，若想用辉瑞生产的版本，需拿着处方去医院对面的药店。

　　资深保险经纪人张慧也表示，今年理赔案中，涉及外购药和国际部的案例数量显著上升，前来咨询的客户中，问院外进口药能否报销的也越来越多。

　　2024年下半年，国家医保局发布按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版方案，要求2025年1月起在全国落地实施。由此公立医院在普通病区对高价进口耗材、创新药的使用被严格限额，但需求不会消失，医保改革被视作商业健康险发展的契机。

　　健康险大升级

　　医保控费和集采加速推进，让外购药责任升级为中端医疗险甚至百万医疗险的“标配”。今年5月，腾讯微保旗下多款“微医保”系列医疗险产品全面拓宽院外购药。腾讯微保并非个例，蚂蚁保宣布旗下百万医疗险品牌“好医保”系列的核心产品进行新版升级，扩充了院外购药的报销责任。

　　“外购药责任”成了商业健康险的新增长杠杆。华泰证券研报分析指，医保支付改革激发出更高的商业医疗保险需求，预计中端医疗险受益较多。

　　蚂蚁保平台医疗险负责人周豪杰表示，商业健康险的补位，让先进医疗方式更便捷地触及普通百姓。

　　从2023年起，多家险企开始给中端医疗险叠加国际部、特需部增值服务。

　　业内普遍预期，当“医保保基本、商保补升级”成为常态后，看病的最大分野将是“医保支付”还是“商保支付”。

　　增长瓶颈与“鸡肋”之惑

　　尽管药品责任的创新为医疗险注入了新活力，商业健康险整体增速仍面临瓶颈。2024年我国商业健康保险保费收入约9774亿元，同比增速已从此前的两位数回落至个位数。

　　对外经贸大学创新与风险管理研究中心副主任龙格表示，无论是百万医疗险加入 “外购药责任”还是中端医疗险提供附加责任，能带来的销量十分有限。

　　备受关注的百万医疗险本身也遇到了发展瓶颈。由于DRG/DIP等医保支付方式改革的推进，不少保险从业者甚至断言“百万医疗险以后会变鸡肋”。

　　引发这一判断的根源在于医保支付改革对医疗费用结构的冲击。对百万医疗险而言，这意味着被保险人更难达到1万元的年度免赔额门槛。

　　大量常见病住院花费被定额标准封顶后，患者从商业医疗险获得报销的空间自然缩小。此外，百万医疗险的高免赔额和低赔付率也使消费者获得感不足。

　　健康险赔付率间的参差也较大。北京工商大学保险系副系主任宋占军表示，市场上头部公司短期健康险的综合赔付率一般在60%或以上。不过值得一提的是，头部公司赔付率和承保利润双高。

　　但2024年，在50多家布局健康险的财险公司中，近40家公司健康险业务承保亏损，占比约七成，多数为中小险企。

　　北京联合大学金融系教师杨泽云表示，短期健康险由于单笔保单价格低，保险公司为了可持续经营短期健康险，只有降低综合赔付率。此外，保险行业对于意外、疾病及医疗风险数据掌握得有限，产品定价和风险评估不够精准，难以精准定价，此时，为了降低保险公司经营风险，则会提高定价，最终使得综合赔付率较低。

　　更严峻的是，在“鸡肋”论调甚嚣尘上之时，部分消费者可能对医疗险产生观望情绪。

　　从“赔钱工具”到健康管理

　　商业健康险行业也开始反思过去产品设计中的短板。腾讯微保产品负责人表示，医疗险产品的有关“降低免赔额”设计本质是满足不同用户群体的风险保障需要。众安则大胆切入带病群体，推出“爆款”众民保中高端医疗险，对一般既往症均可保可赔。

　　在产品之外，医疗险不应再被动充当“赔钱工具”，而要主动参与医疗资源配置、提升服务效率，成为医疗体系的有机组成部分。

　　腾讯微保产品负责人表示，当前医疗险的附加服务需从“资源堆砌”转向“关键场景破局”。新一代医疗险产品正广泛嵌入健康管理和医疗增值服务，通过“治未病”降低赔付和提升客户体验。

　　安盛天平首席市场营销官戴思远则认为，商业保险公司的价值对于客户而言，是从保险赔付者到健康陪伴者。对于院方来说，应该成为链条闭环的效率提升者，作医疗服务生态的建设者。

　　这意味着商业保险公司要从过去单纯理赔赔付的角色，转型为医疗健康管理的“参与者”和患者的“陪伴者”。

　　有大型险企战略部人士表示，保险和医疗服务的结合已经到了非常深入、实用的地步，进一步结合，保险就可能在中国“管理式医疗”里面起主导作用。

（文章来源：界面新闻）