未来十年，商业健康险市场对于创新药械的支付潜力究竟有多大？

27日，中再寿险携手镁信健康及波士顿咨询联合发布的《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》（下称“白皮书”）揭示，至2035年，我国创新药械占医药市场规模比例或达30%左右，创新药市场规模将突破万亿大关。

创新药械产业的蓬勃发展离不开支付手段的有力支撑。白皮书指出，若商业健康保险规模及支付力度得以充分释放，到2035年，商保有望成为创新药械的首要支付方，支付占比将超过40%，金额高达4.4千亿元。届时，医保支付和个人支付的占比将分别降至36%和20%。

然而，现实与目标间仍存在显著差距。白皮书显示，2024年我国创新药械市场规模预计为1620亿元，其中个人现金支出占比高达49%，医保基金支出约占44%，商业健康保险赔付仅占7.7%。显然，创新药械领域个人自付比例过高，现有支付体系存在结构性不足。

业界认为，当前我国商业医疗险总保费规模有限，主流险种对创新药械责任纳入不足，且往往仅通过特药责任提供保障，缺乏专门目录管理，导致商保客户及药企对“商保支付创新药械”的认知度较低。因此，需尽快突破商保筹资瓶颈，并推动丙类目录和商业健康保险药品目录的制定出台。

医疗险规模预计2025年超越重疾险

近半年来，在“全链条支持创新药”的背景下，中央及地方政府频繁出台政策，加快构建针对创新药械的多元支付机制。

白皮书撰写团队强调，在创新药多元支付体系中，商业健康险是除基本医疗保险外最重要的支付主体。商业保险具有杠杆效应，能以小额保费提供大额保障，相较于慈善、互助等方式，具备更强的支付确定性。

商业健康险分为医疗险和重疾险两类，其中重疾险为给付型保障，确诊重疾后给付大额赔付；而医疗险则可为创新药械提供直接支付。长期以来，我国重疾险规模大于医疗险，但这一格局即将改变。白皮书预测，2025年医疗险规模将首次超越重疾险。

这一转变与中低端健康险市场的崛起密切相关。白皮书数据显示，以惠民保为代表的普惠医疗险和以百万医疗险为代表的补充医疗险，已成为商业健康险中创新药械最主要的直接支付方，支付规模合计约45亿元，占比超过37%的商业健康险支付。

“惠民保”近年来快速发展，已成为覆盖约1.5亿人次的现象级产品，全国90%的“惠民保”项目包含了“特药责任”。

从支付情况分析，2024年各地惠民保对创新药的总支付金额预估达18亿元，同比增长17%，已进入平稳发展阶段。其中，特药责任中理赔额排名前十的药品占理赔总额的近70%，主要涉及已积累较大临床应用范围但因成本或市场策略未纳入医保的肿瘤药品、新近上市未及时参与医保谈判的突破性治疗药品及罕见病创新药。

然而，惠民保发展亦面临挑战，如药品目录与国家医保目录谈判结果衔接不及时、部分惠民保为应对赔付压力下调特药责任待遇水平、纳入药品侧重肿瘤领域而慢病创新药涉及较少等。尽管如此，惠民保仍是支持创新药械的重要方式，短期内对创新药械支付起到增速引擎作用，但仍需其他方式补充。

白皮书提到，百万医疗险对参保人住院发生的个人负担费用，不限自付自费、不限药品目录，近年来显著扩大了尖端医疗技术和药品保障范围，提高了先进药械的可及性。

此外，医保数据开放及保司与药企合作“破冰”，正为带病体保险打开想象空间。白皮书称，中端医疗险、带病体保险等产品有望成为健康险的新增长点。

建立行业统一的商业健康保险药品目录

进入2025年，由国家医保局提出的“丙类目录”引发行业热议；同时，中国保险行业协会牵头的商业健康保险药品目录也在积极探索中。

据媒体报道，2025年2月19日，中国保险行业协会组织部分保险公司召开座谈会，研究商业健康保险药品目录工作事宜，推进行业商业健康保险药品目录体系建设。

镁信健康首席商务官郎立良表示，目前市场消息显示，丙类目录主要涵盖创新程度高、对患者获益显著、临床价值大的相关产品。考虑到医保基金“广覆盖，保基本”的功能定位，预计约20余种暂未纳入常规医保目录的创新药将率先通过惠民保渠道落地实施。而行业目录可能更多应用于传统商业保险。未来，惠民保特药目录、商保目录和丙类目录之间将形成互补格局。

白皮书认为，商业健康保险药品目录体系的建设是保险行业的重要且紧迫任务。为此，需建立科学完善的目录体系，将更多药品纳入保障范围，并明确各类保险产品的药品目录范围。药品目录体系应坚持全覆盖、多层次原则。

“全覆盖”意味着商业健康保险药品目录有望突破基本医保药品目录限制，逐步拓展至境内外药监局审批上市的所有药品，满足商保客户对品牌药、创新药的需求。

“多层次”则考虑到不同群体医疗需求及支付意愿的差异，目前商业医疗险已形成包括普惠保险、百万医疗险、中端医疗险、高端医疗险、境外医疗险在内的层次分明、梯度完善的保障体系，因此商业健康保险药品目录也应分层构建，匹配不同客群需求和产品层级。

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（文章来源：第一财经）