“买健康险是为了防病，没想到自己先被保险预防了。”山西太原市读者李女士近日告诉记者，她从2020年开始给自己和家人购买商业健康险。她去年体检时发现肺部有个不到4毫米的结节，今年续保时被告知不符合参保条件。家里4岁的小朋友因为肺炎住过院，也被拒保。李女士换了几家公司，均被告知凡体检有异样、有结节就不能投保，就算下了单，将来也会拒赔。李女士无奈地表示：“保险公司欢迎的是完全健康的群体。每年续保都要重做健康告知，不断筛掉非健康体。”健康险投保难，已成为众多消费者的困扰。

　　李女士的遭遇并非个案，记者发现，健康险产品普遍存在“保健康不保非标体”“保短期不保长期”等错配现象，结节和体检异常已成为商业健康险拒赔的重要理由。依据国家金融监管总局发布的数据，2024年我国商业健康险保费收入接近1万亿元，然而，供求不匹配却成为制约其发展的瓶颈。对外经济贸易大学保险学院教授王国军指出，随着我国居民健康意识不断提升，商业健康险连续三年保费收入未能突破万亿元大关，正是供求不匹配造成。

　　商业健康险产品的错配现象背后，数据不通是重要掣肘因素。作为供给端，一名不愿具名的保险公司中层管理人员告诉记者，保险公司没有打通医疗机构和医保的数据，无法精算定价和风险评估。为了规避风险，保险公司只能围绕健康人群和非老年群体开发产品。王国军表示，数据互通对保险业至关重要，它不仅有助于保险公司优化产品设计、有效风控，还能提升理赔效率，实现健康险对带病人群的覆盖。

　　数据不通是商业保险多年来的行业痛点，严重影响商业保险补充医保、降低患者自负压力的作用发挥。2023年商业健康险总赔付支出仅占居民医疗费用7%左右，约为基本医保2.4万亿元支出的零头。打通数据壁垒，成为商业保险发展的当务之急。

　　医疗数据属于敏感个人信息，但并非禁区。近年来深圳福田区政务服务和数据管理局联合深圳数据交易所、福田卫生健康局等单位，探索公共数据授权运营和个人数据授权相结合，商业保险的核保理赔成本降低50%以上，门诊理赔从2至3天缩短至平均30分钟，住院理赔从10至20天缩短至1天，成效显著。

　　打通数据，有助于改变长期“以医疗为中心”的健康体系，形成预防为主、防治结合、中西医并重的新格局。浙江宁波鄞州区近年来探索医防融合，整合全区医疗资源数据，构建起“病前主动防，病中规范治，病后科学管，跟踪服务不间断”的一体化学科管理平台。当地“鄞小医”人工智能辅助系统还向慢性病患者推出个性化健康处方，正在探索引入第三方有偿健康管理服务模式。

　　早在2019年原银保监会就出台健康险管理新规，要求保费的20%要用于客户健康管理，但政策执行不理想。王国军认为，即便拿出20%也是不够的，目标值应该是80%至90%，但这需要大健康产业体系形成闭环。数据互通能倒逼居民养成健康生活方式，实现医保、健康险和患者的多赢。

　　数据不通不仅“拖累”商业保险辅助医保控费，而且造成大健康产业链路受阻。清华大学中国经济思想与实践研究院院长李稻葵表示，健康是当下中国百姓，尤其是中等收入群体最大的诉求。把数据打通，精准投放需求、引导需求、释放需求，把预防性的消费还有康养的消费营造出来，实现防大病、扩内需以及医保可持续的多赢。

　　鉴于大健康产业涉及多部门，专家建议以商业健康险辅助医保控费为抓手，组织跨部门协作打通数据，建立健康医疗大数据平台。中国人寿健康产业投资公司高级总监胡宏伟建议，接入保险公司海量客群资源，可解决大健康产业链企业上链、上平台的获客难题。

（文章来源：人民日报）