日前，国家金融监督管理总局下发《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》（以下简称《通知》），规范城市定制型商业医疗保险业务，推动这一普惠性商业保险产品实现可持续发展。城市定制型商业医疗险在业内俗称“惠民保”，对于分散和转移健康风险、减轻被保险人高额医疗费用负担具有重要意义。

　　扩面提质突出普惠性

　　近年来，保险业优化“惠民保”产品供给，及时将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入责任范围，为人民群众提供有效保险服务。众惠财产相互保险社董事长李静认为，“惠民保”是连接基本医保与商业健康险的纽带，可提升保障体系韧性，形成梯次保障架构。今年4月下旬，2025年度上海“沪惠保”正式开启投保窗口，4年累计参保人数已突破2600万人次，累计赔付金额超22亿元。

　　不过，“惠民保”多为一年期产品，需要逐年续保。多位业内人士表示，“惠民保”迭代迅速，能够不断纳入新的保障责任，为被保险人提供了更丰富的保障。然而，横向对比各城市“惠民保”产品不难发现，各城市之间仍存在明显差异。这种差异不仅体现在产品设计中，更体现在后续的理赔服务中。

　　复旦大学发布的《2024年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》显示，“惠民保”市场新增产品数量在2020年达到顶峰后逐渐回落。“惠民保”已经从最初的“卷价格”转向“重普惠”。

　　精准定价商业可持续

　　“惠民保”自2015年推出以来，业内对于项目的可持续发展一直有个担忧，就是“惠民保”是否会陷入“死亡螺旋”。目前，各个城市普遍通过多种方法提升参保率和续保率。南开大学卫生经济与医疗保障研究中心发布的《惠民保发展模式研究报告2024》显示，2023年仅有53款“惠民保”产品公布了参保率，均值为18.9%，与2022年相比有下降趋势，多数产品面临一定的续保压力。

　　《通知》要求，保险公司应当围绕目标客户需求，合理拟定城市商业医疗险的保险责任、责任免除等重要条款内容。要根据充分可靠的疾病发生率、赔付率、费用率等历史数据，科学厘定保险费率。

　　中再寿险产品开发部负责人王明彦认为，商业医疗保险遵循了科学的精算原理，其中最重要的原理是风险同质原则，这使得商业医疗保险可以摆脱因人群结构的变化而导致的收支失衡。

　　《通知》要求，要遵循风险对价原则，实现差异化定价，原则上应当基于不同群体的年龄、性别、健康状况等因素进行相应的责任分级或费率分组。要定期开展城市商业医疗险损益核算和精算回溯，推动定价更精准、项目可持续。

　　李静认为，《通知》精准破解了“惠民保”发展中的痛点，以规范定价、强化风控、坚守商业属性为核心，从制度层面防范“普惠不可持续”风险，以商业可持续原则保障长期服务能力，为行业健康发展夯实基础。

　　从政策层面来看，近年来与“惠民保”和普惠保险相关的政策持续发力，多项政策措施已经先后落地。多位业内人士表示，随着普惠保险路径日渐明晰，商业医疗保险、相互保险有望在带病体保障、区域定制服务等领域不断创新，成为参与建设多层次医疗保障体系的重要力量。

　　破除“内卷式”竞争

　　《通知》要求，保险公司应当遵循公平竞争原则开展城市商业医疗险业务，持续提升产品和服务的多样化水平，不得搞低价无序“内卷式”竞争，不得进行垄断性、排他性销售。

　　《惠民保发展模式研究报告2024》显示，在报告统计的193款产品中，51款产品提供了两种投保版本供公众选择，有20款产品是首次推出不同版本。不过，在报告统计的193款产品中，属于“一城一策”的产品仅有85款，部分省市仍存在多款产品并行的问题。

　　记者在采访中了解到，部分城市的“惠民保”产品在经营过程中出现违背商业保险运营规律的问题。对此，《通知》明确要求，不得违背商业保险经营原则，预先设定赔付率或设置基金池，不得对已签订的保险合同赔付条件进行当年调整。

　　《2024年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》显示，地级行政区中仍有199个城市存在“惠民保”缺口。近年来，“惠民保”在各城市落地开花、平稳迭代，低保费、高保额、广覆盖已经成为这类保险产品的重要标签。

　　结合此前各地“惠民保”产品的运行情况，《通知》要求，各金融监管局要强化属地指导和监管责任，加强城市商业医疗险可行性论证和风险评估，条件成熟的地区可探索推进并健全完善相关机制，条件不成熟的地区不宜盲目跟风冒进。

（文章来源：经济日报）