行至年中，多家人身险公司晒出上半年理赔服务“成绩单”。理赔作为消费者最为关心的环节，能反映保险行业的发展方向，也折射出医疗技术的进步趋势、民众主要面临的健康风险。哪个险种赔付最多？哪些疾病较为高发？保险公司如何推进依法合规“赔得满意”？从上半年的理赔数据中可一探究竟。

理赔数据提示健康风险。今年上半年，人身险保费收入和赔付支出增长较为稳定。国家金融监督管理总局披露的数据显示，上半年我国保险业原保险保费收入3.74万亿元，同比增长5.3%；赔付支出1.35万亿元，同比增长9.41%。其中，人身险公司原保费收入2.77万亿元，赔付支出8269亿元；按险种分类看，寿险、意外险、健康险保费收入分别为2.29万亿元、216亿元、4614亿元。

医疗险和重疾险作为重要的健康险类型，是各家险企披露的重点。人保寿险上半年理赔数量最多的险种就是医疗险，近半数为医疗险赔付案件，呼吸系统疾病、身体损伤及消化系统疾病较为常见，占医疗险赔付金额的52.69%。太保寿险上半年理赔数量最多的险种是重疾险，重疾赔付占比最高为52.7%，最高发的重疾疾病依次为恶性肿瘤、轻微脑中风、急性心肌梗塞、冠状动脉介入手术。

慢性病是医疗支出的重要组成部分，太平洋健康险梳理了上半年赔付最多的五种慢性病，从多到少依次为冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、高脂血症、甲状腺结节及慢性胃炎。

此外，各省市中就医理赔次数排名前三的医院，均为各地头部医院。太平洋健康险在报告中建议，就医选择不必局限于头部医院，许多区域性特色医院也在专科领域积累了较强的技术优势。

科技赋能提升赔付体验。保险经纪人张淼表示，上半年自己经手理赔的保险公司有8家，发票总金额465995元，其中医保赔付262181元，商业险赔付203031元。理赔数量最多的是中国平安意外险，住院理赔最多的是安盛保险医疗险。

理赔服务一直是消费者关注的焦点。保险公司近年来持续发展科技赋能，让理赔变得更快速、更透明、更便捷。今年上半年，平安人寿引入深度求索模型打造的智能审核新引擎，实现93%的自动审核理赔案件在60秒内完成精准责任判定。新华保险将直连直付作为公司特色服务之一，2025年上半年，直连直付医院网络覆盖12个省份，服务客户约993人次，赔付金额达309万元。中国人寿在部分省市试点医保数据赋能商保理赔，理赔直付案件量超391万件，赔付金额超21.3亿元。

在上半年发生的重大灾害事件中，保险行业也迅速响应，启动理赔应急预案，开通绿色理赔通道，第一时间为客户提供温暖、便捷的理赔服务。数据显示，上半年太平人寿共启动应急预案65次。

技术普及推动保险发展。随着医学检测和治疗手段取得进步，保险业对于疾病发生率及死亡率的理解和评估也在不断发展，这为寿险和健康险业务同时带来了机遇和挑战。甲状腺癌筛查技术的普及，曾迅速推高甲状腺癌赔案数量，也一度令保险公司在重疾险上付出了巨大的理赔成本。

慕尼黑再保险发布的《2025生命科学报告》显示，更早期的确诊将带来更精准的治疗方案和预后的显著改善，从而重构寿险死亡率预测模型。对于从前常常被拒保的带病体人群，其可保性边界将得到显著拓展，风险定价也将更加合理化。

具体到癌症领域，尽管癌症仍是全球多数保险公司面临的主要死亡理赔原因，但癌症死亡率在过去二三十年间已有显著改善，并且预计这一改善趋势未来仍将持续。然而，先进诊疗手段通常伴随着较高的医疗费用，这都可能推高失能或长期护理险理赔成本。

对于消费者来说，保险产品用处不小，但因专业性强且抽象无形，理解起来有难度。业内人士建议，订立保险合同时，投保人需如实回答保险机构对保险标的或被保险人有关情况的询问。在阅读保险条款时，重点关注保险责任、责任免除、理赔流程等重要条款。发生保险事故后，应及时通知保险公司，并收集、提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等相关的证明和资料。

（文章来源：经济日报）