随着DRG/DIP医保支付方式改革的持续推进，叠加药品集采常态化的影响，公立医院体系内原研药供给逐步缩减，患者“就医自主权”与“院外用药保障”需求激增。这一变革正引领商业健康险市场的新一轮变革。

　　敏锐的保险公司和拥有特药资源及技术优势的第三方服务平台已经率先感受到了市场的水温变化，纷纷开始加速产品的迭代升级，以应对医保改革带来的挑战。商业健康险创新需满足保障全面、服务升级和创新普惠三大核心关键任务。

　　事实上，近年来，虽然以惠民保为代表的普惠医疗保险经历了高速发展，带动了商业健康险市场规模的扩大，但医保改革的深化使得商业医疗险仍面临“低频低黏性”的挑战。如何突破这一瓶颈，成为业内共同关注的议题。

　　随着医保改革的推进，中高端医疗服务需求呈现增长态势。镁信健康首席商务官郎立良指出：“当前商业健康险创新的关键在于解决保障全面、服务升级和创新普惠三大核心任务。”然而，商业健康险与医疗医药产业合作仍存在痛点与瓶颈，如政策协同、产品改进及数据互通等问题。

　　值得注意的是，在数据互联互通方面，近年来政策推动和支持下，商保医保数据互联互通落地探索的广度和宽度不断扩大。例如，上海医保局已经向商业保险开放部分脱敏后的医保数据，支持多款商业健康保险产品完成大数据测算。

　　面对当前商业医疗险创新的复杂需求，保险公司在产品开发上也逐渐从传统的保险专业领域转而寻求更多多学科理论的支持。太平洋寿险总经理助理刘余庆表示：“医药险的融合需要更多不同背景的人才参与。”

　　前沿科技在保险领域的应用也成为提升服务体验的关键。波士顿咨询公司与中银证券联合发布的数据显示，生成式AI在医疗保险领域的潜在市场份额年复合增长率高达85%。东吴人寿等险企正通过AI赋能，降低经营成本，提高效率。

　　第三方服务机构同样通过AI赋能进行了一系列产品升级，如上线“一码直付”平台，借助AI完成重磅升级，为用户提供智能化服务。大家人寿夏越指出：“在DRG背景下，覆盖国疗特需的中端医疗险会成为支付端的刚需。”

　　科技应用“一码直付”旨在打通药械可及性的“最后一公里”，实现“一站式结算”，优化商保服务体验。镁信健康首席创新官冯昊指出，镁信健康构建的一码直付平台，围绕患者找药、用药、支付的全流程，提供一站式的多元支付综合解决方案。

　　商保及时的支付，有助于解决患者垫资压力大、理赔流程繁琐等问题。推进“一站式结算”，也是商保和医保融合的必经之路。商业医疗险的发展已步入深水区，在医保与商保错位且协同发展的进程中，用户需求定义权的变革正在发生。

（文章来源：21世纪经济报道）