随着经济的发展和人口结构的变化，我国医疗卫生领域面临医疗费用快速增长、医保基金压力增大、医疗资源分配不均等挑战。为应对这些挑战，我国正逐步推进医保支付方式改革，推广按疾病诊断相关分组（DRG）和按病种分值付费（DIP）的支付方式。

进入2025年，DRG/DIP支付方式改革对公立医院诊疗行为产生了刚性约束，限制了患者自费药械的使用，导致特需医疗资源外溢趋势明显。在此背景下，中国正致力于构建“基础医保托底、商保分层供给”的立体化健康保障新格局。

DRG/DIP改革重塑医保支付体系

随着人口老龄化和医疗卫生费用的持续增长，医保基金面临更大压力。为此，我国实施了DRG/DIP支付方式改革。DRG根据病人的临床病症和资源消耗将其分入相关组，确定医保支付标准；DIP则利用大数据将疾病按“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位，确定每个病种的付费标准。

2021年，国家医保局发布的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》提出，到2025年底，DRG/DIP支付方式将覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。目前，DRG/DIP付费已基本实现统筹地区全覆盖。

DRG/DIP支付方式改革旨在通过优化支付方式，提高医保资金使用效率，控制医疗费用不合理增长，确保医保基金安全、有效、可持续。同时，推动医疗服务合理定价，促进医疗资源的优化配置。

然而，在DRG/DIP支付方式下，具有相似病症的患者被归为同一组，医保基金对同组患者确定相同的费用标准，这在一定程度上限制了患者使用自费药和享受更优质的医疗服务。

华泰证券非银首席分析师李健指出，DRG/DIP支付方式改革旨在提高医保基金使用效率，引导医疗机构控制成本，对基本医疗保障制度的稳定发展具有重要意义。同时，对于有支付能力的消费者，这也激发了更高的商业医疗保险需求。

商业健康险补充地位待加强

早在2016年，《“健康中国2030”规划纲要》就提出，要健全多层次医疗保障体系，以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充。

目前，我国已基本实现全民医保，基础医保覆盖范围广，为广大群众提供了基本、可靠和安全的医疗保障。此外，还有大量商业医疗保险作为医保的补充，提供额外的保险保障。

然而，全国人大代表、中国太保战略研究中心（ESG办公室）主任周燕芳指出，我国多层次医疗保障体系尚未建成，商业健康险在多层次医疗保障体系中的重要补充地位未被确认。随着DRG/DIP支付方式改革的持续推进，公立医院需要适应医保的严格管控，医疗服务收入增长受到制约，亟待引入商业健康险等非医保支付方。

数据显示，2023年我国商业健康险保费收入达到9735亿元，但真正意义上的商业医疗险规模相对较小。

因此，周燕芳建议明确商业健康险在多层次保障体系中的地位，鼓励商保与基本医保错位发展，聚焦自费医疗费用，形成与基本医保的互补衔接。同时，鼓励医院特需、国际医疗部为商业健康险提供差异化服务。

中端医疗险承接品质医疗需求

对于有一定支付能力且对医疗品质有较高要求的患者来说，他们渴望获得更好的治疗效果和就医体验。DRG/DIP支付方式改革的实施将刺激居民对更高质量医疗以及自费选择更优质医疗资源的需求。

方正证券金融行业首席分析师许旖珊认为，DRG/DIP支付方式改革将推动件均保费更高的中高端医疗险销售。

华泰证券非银首席分析师李健表示，中端医疗险可以免受DRG/DIP限制，使患者享受更为优质的治疗。中端医疗险不受医保药品目录约束，可报销创新药、进口药、外购药等，并覆盖公立医院国际部、特需部以及私立医院的住院费用。

李健预测，未来医保和商保或将形成“错位发展”的态势，医保“保大盘、保基本”，商保“保小众、保高端”。中端医疗险有望在未来几年实现长足发展。

近期，多家保险公司已推出各自的中端医疗险产品，如众安保险的“众民保中高端医疗险”、平安健康险的“平安e生安心·长期中端医疗险”等。

众安保险方面表示，DRG/DIP支付方式改革对用户的就医方式和就医费用产生了深远影响，医保政策的变化也倒逼商业医疗保险做出改变。

（文章来源：21世纪经济报道）