当前，激发商业健康险市场活力，以构建多层次医疗保障体系，破解创新药市场增长瓶颈，已成为完善我国医疗健康产业生态的关键议题。

近日，中再寿险、镁信健康与波士顿咨询联合发布的《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》（简称《白皮书》）显示，2024年创新药械销售市场规模预计达1620亿元，其中商业健康险支出约124亿元，仅占7.7%。如此支付规模难以支撑创新药市场的发展。未来，商业健康险如何在创新药市场中发挥更大作用？其新的发展方向又在何方？

入局提速

在国家政策推动下，我国医药卫生事业蓬勃发展，创新药械研发不断取得突破。同时，公众健康意识日益增强，对医疗服务的需求愈发多样化和个性化，亟需构建多层次保障体系。

近期，两份关于“药品价格”的征求意见稿在业内广泛流传，分别是《关于完善药品价格形成机制的意见（征求意见稿）》和《关于医保支持创新药高质量发展的若干措施（第二轮征求意见稿）》。其核心内容涉及创新药的定价机制及医保支持措施。

实际上，商业健康保险公司作为多层次医疗保障体系的支付方之一，一直在支持创新药行业发展。《白皮书》数据显示，惠民保和百万医疗险成为商业健康险中创新药械最主要的直接支付方，支付规模合计约45亿元，占比超37%。

然而，从支付总额来看，2024年我国创新药械市场规模预计达1620亿元，同比增长16%。其中，个人现金支出占比高达49%，医保基金支出约占44%，商业健康保险赔付仅占7.7%，这一比例显然不足。

为鼓励商保公司支持创新药，国家医保局进行政策创新。2024年12月14日，国家医保局在全国医疗保障工作会议上宣布，探索创新药多元支付机制，支持普惠型商业健康保险及时纳入创新药品报销范围，研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他商业健康保险。同时，引导商保公司将健康险资金部分投入创新药械研发生产。

此外，保险业也在积极探索。2月19日，中国保险行业协会召开座谈会，研究商业健康保险药品目录工作。与会公司积极表态，将发挥专业优势，探索药品目录在保险产品中的应用场景。

“医保支付归医保支付、自费归自费、商保归商保”的场景正逐步搭建。

如何支持？

我国医疗支付体系以基本医保为核心，商业保险为补充。西南证券分析师杜向阳指出，商业健康险保障范围与基本医保差异不足，尤其在创新药械、慢性病等领域覆盖不足，产品结构单一。

众托帮联合创始人龙格建议，通过税收优惠、工会投保等政策激励扩大商保覆盖面，开发差异化产品，优化惠民保责任结构，提升创新药械报销比例，引入疗效保险等新模式。同时，建立行业级商保目录，明确创新药械准入标准，分摊风险。依托海南博鳌等试点，探索特药特械先行准入及药房直付模式。

对于产品定价，龙格建议整合医保数据构建评估模型，量化赔付风险，通过量价协议、按疗效付费分摊成本，分层设计保障。

《白皮书》结合国际经验和专家意见，提出多方面建议：提升销售效率，升级产品责任，开发增量市场产品，建立统一药品目录，加强创新药械临床应用和可及性支持。

北京工商大学中国保险研究院副秘书长宋占军强调，发挥商业健康险支付潜力，需扩大覆盖人群和保费体量。保险公司应提高战略部署，加大资源投入，坚持基础研究，逐步优化产品责任。

（文章来源：北京商报）