创新药“盼”商保久矣。

　　相比普通药品，创新药投入高、研发周期长，这决定了其相对高昂的定价，例如百万元一针的天价抗癌药CAR-T。然而，医保目录存在隐形门槛，近年来尽管乙类医保目录纳入新药速度加快，仍有不少创新药被拒之门外。为解决这一问题，自2024年底医保局首谈丙类医保目录以来，行业一直期待其出炉，但原定于4月面世的企业申报工作被传推迟，至今无新进展。

　　6月9日，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于进一步保障和改善民生着力解决群众急难愁盼的意见》，提到完善基本医疗保险药品目录调整机制，制定出台商业健康保险创新药品目录，以满足人民群众多层次用药需求。这次，政策真的要落地了吗？

　　“创新”背后的支付解法

　　早在2025年1月初，丙类目录即将出炉的消息就流传出多个版本。1月17日，医保局医药管理司司长黄心宇明确表示，丙类目录聚焦高创新度、高临床价值的药品，因超出“保基本”定位暂无法纳入基本医保目录。预计与每年基本医保药品目录调整同步，2025年内发布第一版。由于要与商业健康保险产品对接，需留时间进行产品设计、精算、落地，因此医保药品目录调整时间将适当提前，争取9月完成。

　　然而，4月过去，丙类目录推进工作无明确进展。药企市场准入人员表示，公司年初已开启准备工作，目前仍在推进。同时，3月底中国保险行业协会下发《商业健康保险药品目录》征求意见稿，形成更规范、普适的商保药品参考目录。医保药品目录包括甲类、乙类，由国家医保统筹基金出资报销，而丙类目录引入商业保险，相关规则尚未面世。

　　医药行业资深从业者表示，医保谈判有潜规则，如50万不谈、30万不进，CAR-T被拒之门外，但在商业保险中，CAR-T纳入被视为产品亮点，商业保险对创新药价格包容度高于医保统筹基金。此次《意见》提到的商业健康保险创新药品目录，是否呼应年初热议的丙类医保目录，或是医药创新支付在商保途径的另一种探索，尚不可知。

　　商保作为多层次医疗保障体系的重要组成部分，其筹资、定价、收费、实施及创新药纳入标准等，对创新药行业影响深远。

　　支付端还有哪些“关键点”

　　我国创新药市场主要有四种支付方式：一是医保谈判；二是商业健康险，如疗效险、特药险等；三是患者援助；四是药品分期或金融产品融合。医保基金结存增长率放缓，2024年创新药销售额预计达1620亿元，医保基金支付覆盖44%，个人支付占比49%，商业健康险支出仅7.7%。商保与医保应形成合力，但目前效应未显现。

　　全国医保基金数据显示，2024年收支平衡略有结余，总收入3.48万亿元，同比增长4.4%，总支出2.97万亿元，同比增长5.5%。医保资金流量增量接近天花板，居民医保筹资能力低，人口老龄化趋势下，医保资金压力加大。国内市场创新药占药品市场份额仅23%左右，美国市场为80%，日本市场原与我国相似，现为70%左右。

　　中国药促会执行会长指出，创新药市场机制与单一支付体系是影响产业高质量发展的主要原因，以商业健康险为抓手的多元支付体系是解决困境的路径。试点创新支付改革，建立多元支付体系，实现仿制药与创新药均衡，同时为低收入人群建立补充医疗救助。健康中国2030目标中，大健康产业规模将达16万亿元，而商保仅8800多亿元，纯健康险2000亿元，惠民保产品营收规模不到200亿元，因此商保在创新药市场仍有巨大发展空间。丙类医保目录出炉将为设想提供实践。

　　尽管前路坎坷，政策曙光仍点燃市场热情。截至6月10日，港股创新药ETF年内涨幅超60%，成交额突破130亿元，资金押注创新药支付困局破解的未来。

　　从蓝图到“救命清单”，需跨越细则缺位、落地协同与商保支付能力薄弱的关隘。能否让天价药降价，让创新药生态焕发生机，答案在于政策细节与各方合力。

（文章来源：华夏时报）